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日前，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在國家衛健委舉辦的新聞發布會上作發言，從支付方式、醫療服務價格和對基層醫療機構的支持三方面，闡述了醫保如何支持緊密型縣域醫共體建設。
一、支付方式如何支持緊密型縣域醫共體建設
緊密型縣域醫共體的建設工作，是當前深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務，對提升基層衛生服務能力、為人民群眾提供更加優質、便利的醫療服務，具有很重要的意義。國家醫保局高度重視緊密型縣域醫共體的建設工作，按照“總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔”的要求，指導地方落實有關工作。主要有四個方面：
第一，對醫共體實行總額付費，形成內部激勵機制。對于緊密型的縣域醫共體，醫保基金以醫共體的整體作為對象，購買更加高效的醫療服務，促進醫共體內部不同級別、類型的醫療機構分工協作。具體來說，統籌地區是以年度基金支出預算為基礎，結合醫共體各醫療機構既往的歷史費用數據，綜合考慮醫共體功能定位、服務數量和質量等因素，合理確定緊密型醫共體的年度總額預算指標。
第二，加強監督考核，確保醫保基金在醫共體內部規范使用。各級醫保部門切實履行好醫保基金的使用監管責任，不是簡單的一包了之。對于醫共體的考核，不僅包括醫療服務的質量、醫療費用、參保人員滿意度等常規方面，更要突出縣域內就診率、基層就診率等體現分級診療的指標和成效，要細化考核評價的指標和評價標準，考核結果與年終醫保費用清算相掛鉤，切實管好用好醫保基金。
第三，落實結余留用政策，充分調動醫務人員積極性。結余留用是指醫共體在完成既定任務目標的前提下，使用醫保基金低于總額預算指標的情況，結余的部分可以作為醫共體的收入。醫共體的總額付費結余留用主要體現在兩個層面。一個是按病組（DRG）或按病種分值（DIP）等具體支付方式時，病種的支付標準和實際發生的醫療成本之間的差值。第二個層面是年底清算的時候，醫共體的總額預算指標與實際發生的醫保費用之間的差值。對于符合醫保規定的結余留用資金，年度清算后可以留給醫共體內部統一調劑使用。
第四，明確合理超支分擔的界限，保障醫療機構的合理診療。由于醫療服務具有一定的不確定性或者不可預測性，醫保部門在制定總額預算指標時，配套制定了相應的合理超支分擔的管理機制。在保證醫療質量和安全的基礎上，對于定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等情況產生的合理超支，給予合理補償。各地醫保部門要進一步細化明確合理超支的情形，并嚴格落實。既保證醫療機構提供合理的、必要的醫療服務能夠得到補償，又防止沖指標、做大盤子等情況的發生，體現激勵與約束并重。
下一步，醫保部門將進一步支持醫保基金向縣域內醫共體和縣域內基層醫療機構傾斜，提高縣域內疑難重癥診治能力，促進基層醫療機構提供更多的醫療服務，提高醫保基金的使用效率。
二、醫療服務價格政策如何支持推進
緊密型縣域醫共體建設
國家醫保局指導各省全面建立了醫療服務價格動態調整機制，持續加大醫療服務價格優化調整力度，在總體不增加群眾看病負擔的情況下，指導各地動態調整偏低的門急診診查、護理等技術勞務類項目價格，指導有關省市規范基層醫療機構一般診療費價格，均質化程度高的醫療服務項目同城同價，推進優質醫療資源下沉，統籌支持鄉村醫療機構發展。同時，國家醫保局還指導各省制定“互聯網+”醫療服務價格政策文件，規范互聯網復診、遠程會診、遠程監測等醫療服務項目收費，促進互聯網診療向基層延伸，滿足群眾使用互聯網醫療服務的需求。
下一步，國家醫保局將統籌醫療服務價格和促進分級診療等政策，更好匹配基層醫療機構的功能定位，支持基層醫療機構發展，激發內部活力。
三、如何體現醫保對基層醫療機構的支持
醫保部門在健全完善基本醫療保障制度的過程中，一直非常重視發揮基層醫療機構的服務功能，采取多種措施支持基層醫療機構健康發展，引導患者在基層就近就醫。主要體現在三個方面：
一是織密基層服務網絡。按照基層醫療機構、專科醫院和綜合醫院兼顧的原則合理確定醫保定點醫療機構的范圍。在申請定點醫療機構的條件上向基層醫療機構進一步傾斜，積極通過鄉村一體化管理等方式實現村衛生室醫保結算。
二是支持基層醫療服務利用。在門診方面，醫保部門建立健全職工醫保普遍門診統籌，把多發病、常見病等這些普通的門診費用納入到醫保統籌基金支付范圍。在報銷比例上對基層醫療機構給予傾斜。居民醫保門診統籌主要依托基層醫療機構開展，設立了居民醫保高血壓、糖尿病“兩病”專項保障，主要支付二級及以下基層醫療機構發生的“兩病”藥品用。在住院方面，對不同級別的醫療機構實行差別化的醫保支付政策，醫療機構的級別越低，報銷比例越高、起付線越低。2022年政策范圍內職工和居民醫保平均住院報銷比例基層醫療機構比二三級醫院分別要高10個百分點和17個百分點。
三是支付方式改革過程中，激勵基層提供合理的醫療服務。各地在年度新增醫保基金總額預算時，重點向基層醫療機構給予傾斜，支持基層醫療機構為平臺開展家庭醫生簽約服務。在按病組（DRG）或按病種分值（DIP）支付方式改革中，推進常見病、多發病“同城同病同價”，充分調動基層醫療機構服務的積極性。
下一步，結合當前基層醫療機構服務能力和醫保制度功能，醫保部門考慮以推動常見病、多發病在基層診療為突破口，支持參保人優先利用基層醫療服務，持續發力、久久為功，在保證醫保基金平穩運行的基礎上不斷提高參保患者的就醫便利性。
來源 | 中國醫療保險
